บริษัทประกันภัย
เลขที่กรมธรรม์ (พ.ร.บ.)
ชื่อ-นามสกุล ผู้เอาประกัน
ทะเบียนรถ
เลขที่ใบเสร็จรับเงิน
พิมพ์ใบเสร็จรับเงิน/ใบกำกับภาษี